DECLARAÇÃO DE AUTÔNOMO

Eu, {nome}, declaro, para os devidos fins, que sou trabalhador autônomo, desenvolvendo atividade de ______________________ e aferindo uma renda mensal média de R$ _____________.

Ratifico, sob as penas da lei e sob minha responsabilidade, serem verdadeiras as informações acima prestadas.

{cidade}, ______ de __________________ de ________.

__________________________

{nome}