DECLARAÇÃO DE RESIDÊNCIA

Eu, {nome}, {nacionalidadelista}, portador(a) do RG nº {rgnumero} e inscrito(a) no CPF/MF  sob o nº {cpfnumero} DECLARO, sob as penas previstas no art. 299 do Código Penal, para quaisquer fins, que mantenho residência e domicilio na {endereco}, na cidade de {cidade}, {estado}.

{cidade}, ______de ___________________ de __________.

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{nome}